施術同意書のテンプレート（整体・エステ・鍼灸）

このページの要点

初めてのお客様に、施術の前に書いてもらう施術同意書のひな形です。整体・リラクゼーション／エステ／鍼灸の3種を、エクセルとPDF（A4縦1枚）で無料で配っています。会員登録はいりません。
中身は「お客様のこと」「今日の施術」「お体の状態」「施術についての説明」「ご確認」「署名」の6つ。3種で違うのは、お体の状態で聞くことと、施術の説明の文だけです。
施術同意書に法律で決まった様式はありません。ただ、持病やけがの申告は個人情報保護法で特に扱いに気をつける情報で、「店は一切責任を負いません」という書き方は消費者契約法で無効です（下の2つの節）。

整体院・リラクゼーションサロン・エステサロン・鍼灸院などで、初回のお客様に書いてもらう同意書のひな形です。お客様がお体の状態を申告し、施術者が施術の内容と起こりうる反応を説明して、お客様がそれを確かめて署名する、という流れを1枚にしています。説明の文は例です。店の施術に合わせて書き換えて使ってください。

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施術同意書（整体・リラクゼーション）の記入例。お客様のこと、今日の施術（全身の整体60分）、お体の状態8問のうち薬と骨折に「はい」、施術についての説明5行、ご確認5つにレ点、署名の欄 — 施術同意書の記入例（整体の初回・架空）。お名前・店の名前は ◯◯ に、電話番号は 0000 にしています。

エクセル版は、お体の状態の「はい／いいえ」と写真の「同意する／同意しない」を一覧から選べます。店の名前を入れて印刷しておけば、受付でそのまま渡せます。

施術同意書に書く項目

欄	書くこと
お客様のこと	お名前・ふりがな・生年月日・電話番号。緊急の連絡先は任意
今日の施術	施術の内容と時間、気になる所やご希望
お体の状態	妊娠・持病・薬・けが・その日の体調など。「はい」なら内容も
施術の説明	施術のあとに起こりうる反応と、施術をやめる・断ることがある場合
ご確認	説明を受けた・申告は正しい・情報の使いみちに同意する、などにレ点
署名	日付・お客様の署名・説明した施術者。未成年の方は保護者も

お体の状態は「はい／いいえ」で全部に答えてもらいます。空欄のままだと、「いいえ」なのか読み飛ばしたのかが分かりません。
施術の説明は、施術者が口で説明してから署名をもらいます。紙を渡して「読んでおいてください」だけだと、説明したことになりません。説明した人の名前を最後の欄に書きます。
写真の撮影は別に聞きます。施術の前後の写真を記録に残す店は、同意書の確認の欄とは分けて「同意する／同意しない」を選んでもらいます。撮らない店はこの行を消します。

整体・エステ・鍼灸で違うところ

種類	聞くこと	説明すること
整体	骨折・手術の経験、骨粗しょう症、血圧	だるさ、翌日まで残る痛みや張り
エステ	アレルギー、肌の弱さ、日焼けや脱毛の直後	肌の赤み・ほてり・かゆみ
鍼灸	血液をさらさらにする薬、金属アレルギー、ペースメーカー、糖尿病	内出血（青あざ）、お灸のあとの赤み・水ぶくれ

どの種類にも、妊娠中かどうか・治療中の病気・飲んでいる薬・その日の体調（熱・お酒）の質問を入れています。質問を足すときは、その答えで施術の内容を変える・施術を断ることがあるもの、に絞ると、お客様が書く手間が増えすぎません。

記入例（整体の初回）

お客様は肩と腰の張りで来た方。「気になる所・ご希望」に、デスクワークで夕方につらくなること・強い圧が苦手なことを書いてもらっています。
お体の状態は8問のうち2問が「はい」。毎朝飲んでいる花粉症の薬と、10年前の手首の骨折です。「いまは痛みなし」のように、いまの状態まで書いてもらうと施術の参考になります。
写真は「同意する」。同意しないお客様の写真は撮りません。

「一切責任を負いません」とは書かない

同意書に「施術によって生じたいかなる損害についても、当店は一切の責任を負いません」と書く例を見かけますが、お客様（消費者）との契約で、店の損害賠償の責任を全部なくす決まりは無効です（消費者契約法第8条第1項第1号・第3号）。店や施術者のわざと・重大な不注意による損害の責任を一部だけ減らす決まりも、無効です（同項第2号・第4号）。

書いても効かないうえに、お客様に「何があっても知らないという店なのか」と受け取られます。このひな形では、責任の免除の行は置かず、起こりうる反応を前もって説明し、お客様が確かめたという形にしています。

お体の状態の申告は、特に気をつける情報

持病やけがの経歴など「病歴」を含む個人情報は、個人情報保護法の「要配慮個人情報」です（第2条第3項）。要配慮個人情報は、法令に基づく場合などを除いて、あらかじめ本人の同意を得ないで取得してはいけません（第20条第2項）。
同意書のように、本人に書面に書いてもらって個人情報を取るときは、前もって使いみち（利用目的）を本人に示します（第21条第2項）。ひな形の「ご確認」の4つ目の行が、この使いみちの説明と同意です。
記入した同意書は、お客様の記録と一緒に、ほかのお客様の目に触れない所に保管します。保管の年数は、店で決めて店の決まりに書いておきます。
個人情報の保護に関する法律第2条（定義）＝第3項（要配慮個人情報）
個人情報の保護に関する法律第20条（適正な取得）＝第2項
個人情報の保護に関する法律第21条（取得に際しての利用目的の通知等）＝第2項
消費者契約法第8条（事業者の損害賠償の責任を免除する条項等の無効）

条文は2026年10月13日に e-Gov 法令検索で確かめた内容です。改正されることがあるので、最新の条文もあわせてご確認ください。

施術の確認のサインを、スマホで残すなら

「施術ノート」は、お客様ごとの来院の記録（首・肩・腰など部位ごとの写真と状態のタグ・特記事項）を、店の名前入りの PDF にできるアプリです。施術者・お客様・担当スタッフの指サインをその場で取り、PDF のサイン欄に入れられます。

施術ノートで作ったPDF。上は顧客名・来院日・施術者・サイン取得2などの表と特記事項、下は施術確認サインの欄に施術者とお客様の手書きのサイン — 施術ノートで作ったPDF（架空のデータ）。1枚目の上の部分と、サイン欄のページをつないでいます。

施術ノートは、同意書の文面を作るアプリではありません。同意書は紙（このページのひな形など）で書いてもらい、来院の記録の特記事項に「同意書の説明をして署名をいただいた」と残す、という使い方になります。顧客3件まで、すべての機能を無料で試せます（無料版のPDFには透かしが入ります）。データは端末の中に保存され、アカウントの登録はいりません。

App Storeで見る・ Google Playで見る

よくあるご質問

Q. 施術同意書は、来院のたびに書いてもらうものですか？ A. 初回に書いてもらい、施術の内容が変わるとき（整体からはりに変える、など）や、お体の状態が変わったとき（妊娠・手術・新しい薬など）に書き直してもらう形が多いです。2回目からは、施術の前に「お体の状態に変わりはないですか」と口で確かめ、その日の記録に一言残しておきます。

Q. 未成年のお客様のときは？ A. ひな形の署名の欄に「保護者の署名（未成年の方）」を設けています。保護者の方にも施術の説明と確認の欄を読んでもらい、署名をもらってください。保護者の方が来られないときの扱い（電話で確かめる・施術を受けられない、など）は、店で決めておきます。

Q. 鍼灸院で、健康保険を使う施術の「同意書」とは違うものですか？ A. 違います。健康保険（療養費）ではり・きゅう・マッサージを受けるときの同意書は、医師が書く書類です。このページのひな形は、店とお客様の間で、施術の内容と起こりうる反応を確かめるための書類です。

Q. 「お体の状態」に「はい」があったら、施術してはいけないのですか？ A. ひな形はそこまで決めていません。「はい」のときは内容を聞き、施術の強さや場所を変える・その日は見送る・医療機関の受診をすすめる、を施術者が判断します。判断したことは、その日の記録に残しておきます。

Q. エクセルの文を書き換えてもいいですか？ A. 書き換えて使ってください。説明の文・質問・欄の名前を店の施術に合わせて変えるのも、行を足すのも自由です。商用・非商用を問わず、クレジット表記もいりません。