カウンセリングシートのテンプレート（整体・エステ）

整体院・リラクゼーションサロン・エステサロンで、初回のお客様に書いてもらうカウンセリングシート（問診票）と、その後の来店の記録をつけるカルテのひな形です。シートは「お客様が書く紙」、カルテは「施術者が書く紙」と分けています。質問や選択肢は例です。店の施術に合わせて書き換えて使ってください。

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• カウンセリングシートとカルテのテンプレート（エクセル・xlsx／整体・エステ・カルテと、それぞれの記入例のシート）
• カウンセリングシート・整体・リラクゼーション（PDF・A4縦1枚）
• カウンセリングシート・エステ（PDF・A4縦1枚）
• カルテ・来店ごとの記録（PDF・A4横1枚・8回分）
• 記入例（PDF・整体の初回のカウンセリングシート）
• 記入例（PDF・カルテの3回分）

エクセル版は、お体のことの「はい／いいえ」と、ご希望（押す強さ・施術中の会話など）を一覧から選べます。人体図は絵として入っているので、印刷して手で ○ を付けてもらいます。

カウンセリングシートに書く項目と聞き方

• 人体図は「前」と「うしろ」の2つを並べています。肩や腰はうしろの図に付けてもらうと、場所の取り違えが減ります。うしろの図は、見ている人の左がお客様の左です（図に「右」「左」を書いています）。
• つらさは数字で聞きます。「かなりつらい」より「7」のほうが、次の来店で「いまはいくつですか」と同じ物差しで聞けます。
• お仕事やふだんの過ごし方は、姿勢やつらくなる時間を考える手がかりになります。書きたくない方もいるので任意にしています。
• シートは書いてもらって終わりにしません。施術の前に一緒に見ながら「右の肩がいちばんですね」と口で確かめ、聞いたことを下の「店の記入欄」の方針に書きます。

整体とエステで違うところ

エステのシートのお体のことには、塗っている薬と、化粧品・金属などのアレルギーや肌の弱さを入れています。人体図はどちらも同じです（フェイシャルの店は、前の図の顔に印を付けてもらいます）。

記入例（肩こりの初回）

• お客様はパソコン作業の多い事務の方。気になることは「こり・張り」と「だるさ・疲れ」。人体図のうしろの両肩と腰に ○、いちばんつらい右の肩に ◎ です。
• 「いつから」は3か月前、「どんな時」は夕方のパソコン作業のあと。つらさの強さは 7。
• お体のことは4問のうち2問が「はい」。花粉症の薬と、10年前の手首の骨折です。ご希望は「弱め」「静かに」、さわってほしくない所に「右手首」。
• 店の記入欄には「肩甲骨のまわりと腰を弱めの圧で。首すじは次回」と、その日の方針を書いています。

カルテ（来店ごとの記録）の書き方

カルテは1人1枚で、来店のたびに1行ずつ足していきます。欄は「日付・施術の内容と時間・部位・施術前の状態・施術後の状態・お客様の声・次回の提案・写真・担当」の9つです。

• 状態は、店で決めた言葉で毎回同じように書きます。例では「張り・こり強め／軽い張り／良好」の3段にしています。毎回ちがう言い方だと、3回目に見返したときに良くなったのかが分かりません。
• 施術前と施術後を分けて書きます。1回の中での変化と、前の回からの変化の両方が見えます。
• お客様の声は、言った言葉のまま「」で残します。「前回のあと2〜3日楽だった」は、次の来店の間隔を決める材料になります。
• 病気の診断や「治った」といった治療の効果は書きません。カルテは施術の記録です。
• 写真を撮る店は、写真の欄に枚数か写真の番号を書き、写真の側にも日付と部位を残します。

お体のことを聞くときに気をつけること

• 治療中の病気やけがの経歴など「病歴」を含む個人情報は、個人情報保護法の「要配慮個人情報」です（第2条第3項）。要配慮個人情報は、法令に基づく場合などを除いて、あらかじめ本人の同意を得ないで取得してはいけません（第20条第2項）。

• シートのように、本人に書面に書いてもらって個人情報を取るときは、前もって使いみち（利用目的）を本人に示します（第21条第2項）。ひな形の「ご希望」の下にある確認の行が、この使いみちの説明と同意です。

• 書いてもらったシートとカルテは、お客様ごとにまとめて、ほかのお客様の目に触れない所に保管します。保管の年数は、店で決めて店の決まりに書いておきます。

• 施術の内容と起こりうる反応の説明・署名は、このシートではなく施術同意書で取ります。

• 個人情報の保護に関する法律 第2条（定義）＝ 第3項（要配慮個人情報）

• 個人情報の保護に関する法律 第20条（適正な取得）＝ 第2項

• 個人情報の保護に関する法律 第21条（取得に際しての利用目的の通知等）＝ 第2項

条文は2026年10月14日に e-Gov 法令検索で確かめた内容です。改正されることがあるので、最新の条文もあわせてご確認ください。

カルテを、部位ごとの写真とメモで残すなら

「施術ノート」は、来店ごとの記録を首・肩・背中・腰・ひざなど15の部位に分けて、写真と状態のタグ（良好／軽い張り／張り・こり強め／重点ケア）・メモで残し、店の名前入りの PDF にできるアプリです。表紙には特記事項と、状態のタグごとの件数が出ます。

施術ノートは、カウンセリングシートの紙そのものを作るアプリではありません。初回のシートは紙（このページのひな形など）で書いてもらい、聞いたことの要点を来院の記録の特記事項に残す、という使い方になります。2回目からのカルテの代わりに使えます。顧客3件まで、すべての機能を無料で試せます（無料版のPDFには透かしが入ります）。データは端末の中に保存され、アカウントの登録はいりません。

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よくあるご質問

Q. カウンセリングシートと問診票は違うものですか？ A. 整体やエステの店では、ほぼ同じ意味で使われています。このページのひな形は、お客様の悩み・お体のこと・ご希望を初回に聞く紙を「カウンセリングシート」と呼んでいます。病院の問診票とは目的が違い、病気の診断のためのものではありません。

Q. 紙とスマホは、どう使い分ければいいですか？ A. 初回のシートは、お客様に手で書いてもらう紙のほうが早くて確かです（人体図に印を付けるのも紙が楽です）。2回目からのカルテは、施術者がその場でスマホに残すと、前の回の写真や状態をすぐに見返せます。紙のカルテで続ける場合は、このページのカルテのひな形を1人1枚で使ってください。

Q. 2回目からも、カウンセリングシートを書いてもらいますか？ A. 毎回は書いてもらわず、施術の前に「お体の状態に変わりはないですか」「今日いちばん気になる所はどこですか」と口で聞き、カルテの「施術前の状態」に書く形が多いです。お体のことに変わりがあったとき（新しい薬・けが・妊娠など）は、シートの「お体のこと」を書き直してもらいます。

Q. 人体図の絵だけを使ってもいいですか？ A. 使ってください。エクセルのシートの人体図は画像なので、コピーして店のシートに貼れます。商用・非商用を問わず、クレジット表記もいりません。

Q. 質問を足したいときは？ A. エクセルの行を足して書き換えてください。足すときは、その答えで施術の内容を変える・施術を断ることがあるものに絞ると、お客様が書く手間が増えすぎません。

関連ページ

• 施術同意書のテンプレート（整体・エステ・鍼灸） — 施術の内容と起こりうる反応の説明・署名
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